Социальные аспекты медицинской экологии
Уже в XVIII в. развитие и использование статистических методов в
Медицинская экология является разделом социальной экологии,
поэтому социальным аспектам принадлежит важное место в медико-
экологических работах, чему всегда уделялось и уделяется большое
внимание и при проведении медико-географических исследований. Иначе
и не может быть, ибо болезнь представляет собой одновременно
биологический и социальный феноменом. Другой вопрос — насколько
целеустремленно и глубоко социальные аспекты исследуются.
поэтому социальным аспектам принадлежит важное место в медико-
экологических работах, чему всегда уделялось и уделяется большое
внимание и при проведении медико-географических исследований. Иначе
и не может быть, ибо болезнь представляет собой одновременно
биологический и социальный феноменом. Другой вопрос — насколько
целеустремленно и глубоко социальные аспекты исследуются.
демографии позволили показать существование так называемой
социальной смертности (Baron de Montyon, 1778). В работе L.R.Villermfi A830)
было показано, что неравномерность смертности в парижских округах была
связана с неравномерностью распределения богатства, а не с
удаленностью от Сены, характером почвы и плотностью застройки, как это тогда считалось. Франция (наряду со Швецией) является первой страной,
разработавшей систему оценки социальной смертности, первые результаты
реализации которой были опубликованы в 1965 г. (Calot G., Febvay M, 1965).
Тема "неравенство перед болезнью и смертью" является одним из
характерных направлений, разрабатываемых французскими медико-географами и, в частности, их лидером H.Picheral, который глубоко проанализировал ее в своем капитальном труде "Пространство и здоровье" A976).
Надо сказать, что в 1985 г. Европейское региональное бюро ВОЗ в
своей программе "Здоровье для всех к 2000 году" определило в
качестве приоритетной задачи снижение к 2000 г. на 25% разницы в уровне
здоровья между странами и между социальными группами населения
внутри каждой страны.
Заслуживает быть отмеченным, тот факт, что активное исследование и обнародование социальных аспектов медицинской экологии и медицинской географии не всегда безопасно для авторов. Так, например, организованная накануне 2-ой Мировой войны "доктором бедняков" F.Jahn выставка оригинальных медико-географических карт Будапешта была закрыта, а сам он исключен из Корпорации врачей, затем арестован и погиб в концентрационном лагере Дахау.
С момента своего возникновения медицинская география, во
многом являющаяся предшественницей медицинской экологии, занимается
изучением пространственного аспекта влияния образа жизни на
здоровье и заболеваемость популяций людей, что нашло отражение,
например, в капитальном 3-томном труде L.L.Finke "Опыт общей
практической медицинской географии", изданном в Лейпциге в 1792-1795 гг.
Особенно интенсивно социальные проблемы медицинской
экологии начали разрабатываться за рубежом с 70-х годов, когда в США,
Великобритании и других странах четко выделилось отдельное
направление — медицинская география здравоохранения. D.R.Phillips,
нынешний председатель Комиссии здоровья, окружающей среды и
развития Международного географического союза, называет это
направление "медико-социальная география" A981).
Отмечается усиление связей медицинской экологии и социальной
медицины. Например, в международном журнале "Социальная наука
и медицина" широко освещаются проблемы медицинской экологии.
Зарубежными учеными (Picheral H., 1976; Meade M. et al., 1988)
разработаны и введены в научный оборот понятия "технопатогенный
комплекс" и "социопатогенный комплекс".
Большое внимание ведущие зарубежные медицинские экологи
всегда уделяли недостаточности питания и голоду. Этим проблемам,
например, посвящены 10 монографий J.May A961-1973) и
монография A.T.Learmonth "Болезни и голод: медико-географическое
исследование" A978). В 1969 г. C.Gopalan был опубликован "Атлас
диет и питания в Индии". К этому направлению тесно примыкают
медико-географические исследования "синдрома бедности". J.Eyles
и K.J.Woods в монографии "Социальная география медицины и
здоровья", изданной в 1983 г., выделяют объединяемую этим
"синдромом" группу болезней: туберкулез легких, ревматическая и
коронарная болезни сердца, бронхит, рак легких и желудка, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки, диабет. В Болгарии медико-ге-
ографом М.Чучковой, работающей в Национальном гигиеническом
центре, была выполнена докторская диссертация, посвященная
социально значимым болезням. На основании этой работы составлен
список социально значимых болезней, утвержденный правительством страны, и регламентированы соответствующие мероприятия. Выраженный акцент на социальных проблемах медицинской экологии за рубежом в известной степени (помимо исторических корней) определяется развитием там географии благосостояния и совершенствования концепций и моделей здоровья.
За последние годы в изучении проблем здоровья, связанных с
влиянием окружающей среды, наметился концептуальный отход от патогеноцентризма к плюрализму (поликаузальности, многоаспектности, мультиразмерности) и голизму. Все меньше категоричности в утверждении
причинно-следственных связей — все больше понимания комплексной
обусловленности явлений в этой сфере. Все большее внимание
уделяется изучению роли психосоциальной, социокультурной среды,
горизонтальной (миграционной) и вертикальной (социальной) демографической мобильности, стрессорам (психологической, социальной,
экономической природы), перцепции и поведенческим реакциям населения, связанным со здоровьем. Отмечается усиление связей с сестринскими
социальными науками — антропологией (особенно медицинской),
социологией (особенно медицинской), психологией, демографией,
географией благосостояния, медицинской статистикой, организацией
здравоохранения и профилактической медициной.
Важная роль в социологизации медицинской экологии принадлежит
Международным конференциям по социальной науке и медицине, которые
каждые 2 года проводит редакция журнала "Social Science and Medicine".
Следует особо выделить развивающиеся за последние годы в сфере
изучения проблемы "окружающая среда — здоровье" тесные связи с
политической эпидемиологией (Brownlea А., 1981), этномедициной (Good С,
1989) и политической экономией (Learmonth А., 1988; Hunter J., R. Akhtar,
1991).
В зарубежной литературе последних лет подчеркивается важная роль
трехмерного социально-экономико-политического подхода (сценария) в
исследовании здоровья, болезней и неравенства в медицинском
обслуживании различных групп населения и на различных территориях.
Отмечается также, что без политической поддержки финансирования
практических решений по улучшению медицинского обслуживания, в частности, в областях, недообеспеченных медицинской помощью, эти решения остаются умозрительными (Akhtar R., 1991; Earickson R., 1991). Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при рассмотрении
концептуальных вопросов социальной медицинской географии и медицинской экологии, наряду с другими, анализируется и диалектико-материалистический (марксистский) подход, который при этом не подвергается остракизму (Greaves D., 1982; Navarro V., 1984, 1985; Jones К., Moon G., 1987).
Известно, что имеется два понятия здоровья — медицинское и
социальное. Первое наиболее распространено в формулировке ВОЗ
A968): "Здоровье является состоянием полного физического,
душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней
или физических дефектов". Уже в это понятие, как видим, составной
частью входит социальное благополучие. Социальное понятие
здоровья подразумевает, что человек должен обладать оптимальной
трудоспособностью и социальной активностью. Некоторые ученые
(Баранов А.В.) образно утверждают, что здоровый человек — тот, кто
может выполнять свои конституционные обязанности.
О роли социально-экономических, экологических и
медико-географических факторов в формировании здоровья говорится во многих опубликованных работах. Ниже мы рассмотрим в качестве примера
отнюдь не самый простой вопрос — психические болезни.
Психические болезни во многих странах являются большой
социальной и медицинской проблемой. Например, в Великобритании каждая
8-ая женщина и 12-ый мужчина в течение своей жизни обращаются хотя
бы раз за помощью к психиатру, ежегодно 21 000 человек
госпитализируется в психиатрические больницы, в которых работают 8,4%
медицинского персонала и 20,6% медицинских сестер, сосредоточено 33%
больничных коек страны и 23,8% больниц — психиатрические.
Пространственный анализ распространения психических
расстройств показывает, что их частота различна в разных социальных и
демографических группах. Например, депрессивные расстройства чаще
(примерно в 2 раза) регистрируются среди женщин, шизофрения и
ряд других психозов чаще поражают наименее обеспеченные
социальные группы, а неврозы — преимущественно верхние социальные
группы; маниакально-депрессивный психоз не имеет корреляции с
социальным статусом больных.
Социокультурные факторы также влияют на распространение
душевных болезней. R.Bastide A972) указывает на различия в частоте
заболеваемости в зависимости от религиозной и расовой
принадлежности заболевших. Относительно реже психические расстройства
наблюдаются в социально интегрированных общинах католиков и
иудеев. B.Roberts и J.Myers A954) указывают, что в структуре психических
расстройств среди евреев и негров США характеропатия занимает
соответственно 43,0% и 11,1%, наркомания — 0 и 8,9%, шизофрения — 36,3% и 55,6%, сенильные психозы — 5,4% и 10%, эпилепсия — 0,4%
и 1,1%, аффективные расстройства — 7,6% и 1,1%.
Шизофренией, по некоторым оценкам, поражен 1% населения
США. Помимо биохимических и генетических основ заболевания
отмечают влияние биометеорологических факторов на ее динамику.
Шизофреники большей частью рождаются в США в конце зимы и
начале весны, что связывают с влиянием жары в конце лета, если это
совпадает с 3-им месяцем беременности, когда формируется
центральная нервная система плода.
В классическом экологическом исследовании шизофрении (Faris
R.E.L., Dunham H.W., 1939), проведенном в г. Чикаго, установлена
связь пространственного распространения шизофрении в городе с его
планировкой. Она (как, впрочем, сенильные и алкогольные психозы, а
также ряд других психических заболеваний) чаще регистрировалась
в так называемой "переходной зоне", расположенной по периферии
центральной деловой части города и занимаемой, в основном,
мобильным и бедным населением.
В 1983 г. J.A.Giggs, используя факторный анализ и вероятностную
модель Пуассона, провел изучение связи 10 компонентов
экономической структуры Ноттингема (Англия) с частотой заболеваемости
шизофренией в 15 районах города и установил строгую статистически
достоверную связь заболеваемости с такими характеристиками
больных как пол, возраст, семейное положение, место рождения и 5
ведущими компонентами городской среды. Связь распространения
шизофрении с социально-экономическими факторами районов проживания и,
в частности, городской среды, городского жилищного строительства
отмечали и другие авторы (Dean К., James H., 1981; Jaco E., 1954;
Dunham H., 1965).
В 70-х годах, когда в США стали быстро распространяться внеболь-
ничные формы лечения психических больных, C.J.Smith и другие ученые
начали изучать географическое размещение психиатрических лечебных
учреждений и влияние окружающей среды на частоту повторной
госпитализации больных, выписанных из психиатрических больниц. В 1977 г. он издал монографию "География и психическое здоровье", в которой
отмечает положительную роль ландшафта и правильной планировки застройки, выступающих как терапевтический фактор в отношении душевных больных. Повторная госпитализация чаще наблюдается среди больных, проживающих в коммерческих (торговых) и промышленных районах, характеризующихся интенсивным движением транспорта, наличием
производственных сооружений.
Интересные работы по изучению местностей расположения
психиатрических больниц и отношения к больницам и их пациентам со
стороны населения коммун были выполнены M.Dear и его коллегами
A980). Авторами были разработаны методологические основы
медико-географических изысканий в этой области. Работы M.Dear
способствовали тому, чтобы связать эти изыскания с движением в
социальной науке, направленным к отходу от позитивистской эпистемологии к социальной феноменологии.
Отдельно следует рассмотреть влияние на психическое здоровье
населения различных катастроф. В 1979 г. S.Leivesly был выполнен обзор литературы, в котором проанализированы 2000 работ, опубликованных за предшествующие 60 лет и затрагивающих психологические реакции, возникающие при различных катастрофах. Эти реакции часто называют специфическим "синдромом катастрофы". Автор отмечает следующие затруднения, которые он встретил при проведении анализа:
-разные методы сбора данных и проведения наблюдения
(анкетирование, интервьюирование, полевые наблюдения) и терминология
(в разных странах);
- разнообразие катастроф ( от взрывов до землетрясений,
наводнений и войн), последствия которых проявляются в обществах с
различной социально-экономической структурой;
— различные интерпретации: а) психиатрическая и
психоаналитическая, б) социологическая, в) социально-структурная (поломка социальных связей).
Автор отобрал более 160 терминов, относящихся к
психологическим реакциям и встречающихся в литературе, посвященной
природным катастрофам. Чаще всего из них упоминались следующие:
депрессия, тревожное состояние, апатия, кошмарные сновидения, фобии,
психосоматические расстройства (конвульсии, пептические язвы и
гастриты), сумеречные состояния, ступор.
Автор приводит в числе многих следующие примеры.
M.Popovic и D.Petrovic A964) отмечают, что сразу же после
землетрясения, произошедшего 26 июля 1963 г. в Скопле (Югославия),
только 25% населения были способны принимать активное участие в
спасательных работах, 10% имели серьезные психические расстройства, потребовавшие специализированной медицинской помощи, у остальных наблюдались легкие нарушения психики.
G.Milne A977) указывает, что через 7-10 мес после циклона,
обрушившегося 24 декабря 1974 г. на г. Дарвин (Австралия), у 18,6%
взрослых, переживших его, еще сохранялись эмоциональные реакции.
F.L.Ahearn и S.R.Castellyn A976) сообщают, что в течение 3 лет
после землетрясения, возникшего 22 декабря 1972 г. в Манагуа
(Никарагуа), наблюдалось повышенное (в целом на 79,7%) поступление в
Государственный психиатрический госпиталь больных со
следующими диагнозами: церебральный органический синдром (повышение на 82,2%), задержка психического развития (рост на 80,4%), неврозы (рост
на 121,4%), психозы (увеличение на 44,7%), изменение личности (рост
на 79,4%).
Многолетние исследования психического здоровья населения,
проживающего в экологически неблагоприятных зонах в Сибири,
проводимые В. Семке (НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН), дали ему
основание говорить о необходимости создания нового раздела
медицины —экологической психиатрии, концепция которой уже
разрабатывается в институте с 1986 г. и предусматривает изучение региональных особенностей распространенности психических заболеваний и влияние социально-экономических, демографических, геопатогенных, средовых, климато-географических факторов (в том числе саногенов) на
распространение психических расстройств.
Выявление психических больных в значительной степени зависит
от таких медико-экологических факторов как развитие сети
психоневрологических учреждений. Там, где эта сеть развита достаточно
хорошо, обеспечиваются устойчивые и высокие показатели
зарегистрированной психической заболеваемости. Поскольку качество такой сети неоднородно, наблюдаются значительные колебания в показателях
психической заболеваемости.
В лечебно-профилактических учреждениях России в 1991 г.
состояло на учете 5,2 млн. психически больных (т.е. более 4,4% населения),
в том числе 2,6 млн. больных алкоголизмом и наркоманией В работе
Н.М.Жарикова, А.С.Кисилева и А.Е.Иванова A993) проведен
пространственный анализ психического здоровья населения России.
Отмечается, что по интенсивному показателю количества психиатров и качеству диагностики мы отстаем от большинства развитых стран, а по числу
психиатрических коек занимаем одно из последних мест в Европе.
Авторы выявили зависимость уровня заболеваемости от
ресурсной обеспеченности психиатрической службы. Так, например, там, где
число психиатров, ведущих амбулаторный прием, составляет 0,2 на
10 тыс. населения и ниже, как правило, ниже и уровень
регистрируемой заболеваемости. Если же показатель обеспеченности
психиатрами — 0,4 и выше, то и заболеваемость обычно выше среднего для
России уровня. Выделяются две больших группы территорий, где
состояние психического здоровья населения наиболее неблагополучное:
а) Центральный регион и области, примыкающие к нему, б) Западная
и Восточная Сибирь. Факторы риска в этих регионах различаются.
Для каждого из них характерны свой специфический набор факторов
(экологических, демографических, климато-географических и др.),
степень развития психиатрической помощи и социальная
инфраструктура в целом.